ActiLingua Academy
On-line Application Form

PERSONAL INFORMATION  個人資料
Name 名字
First Name 姓氏
Mother tongue 母語
Date of Birth 生日 Day Month Year
Street 街
Postcode 郵遞區號 Town 城鎮
Country 國家
Sex 性別 male 男    female 女
Tel.(private) 個人電話
Tel.2 (Business) 公司電話
Occupation 職業
E-mail 電子郵件

　

YOUR GERMAN 您的德語能力
Have you ever studied German?   No沒有      Yes有
您學過德語嗎？
Place of study  學習的地方
Street 街
Postcode 郵遞區號 Town
Name of the German teacher
德語老師姓名
Do you class yourself as: 我的德語程度

　

COURSE INFORMATION 課程資料
I wish to enrol for the following course :
我要申請之課程
Starting date
開課日期 		Day Month Year  
Duration weeks 週
修習長度

　

ACCOMMODATION 住宿安排
Accommodation Type
我要申請住宿之種類
If fully booked second choice :
若第一選擇額滿，我的第二選擇是
Board :
三餐安排選擇
Room type :
房間種類		 Single 單人房   Double 雙人房
Diet/Allergy 節食/過敏  Smoker抽煙 
Special requests : 特別要求

　

TRANSFER 接送服務
Transfer on arrival: 接機 Yes需要   No不需要
Arrival at: 到達地點 Flight/train no:班機/火車班次
Date of arrival :到達日期 Day Month
Year 		Arrival time: 到達時間
Transfer on departure:送機 Yes需要   No不需要  
Date on departure:離開日期 Day Month
Year 		Departure time:離開時間

　

PAYMENT 付款
Payment: 付款方式
Credit Card Number 信用卡號
Expiration 到期時間 / (mm/yy)
Name on the Card 信用卡上的姓名
Amount to be charged 給付費用

I hereby state my acceptance of terms.

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